Exames Covid-19

Ao contratar um plano de saúde, o que todo consumidor espera é estar protegido dos infortúnios e assim garantir seu direito à saúde. Busca utilizar os serviços ofertados pela operadora de modo a satisfazer as suas necessidades de consultas médicas, realização de exames, internações hospitalares e os demais serviços contratados.

No contexto atual, ao contrário do que se espera, muitos usuários de planos de saúde têm reclamado sobre a negativa de autorização de exame de diagnóstico da Covid-19. Importa notar que diante das proporções geradas pelo avanço da infecção em caráter pandêmico a Agência Nacional de Saúde – ANS incluiu em março do corrente ano, através da Resolução Normativa nº 453/2020[1], o exame SARS-CoV-2 (coronavírus – covid-19) no rol de procedimentos obrigatórios.

Nessa ambiência, tentarei explicar de forma didática as principais dúvidas de usuários sobre tal questão.

Quando o beneficiário do plano terá o direito a cobertura dos exames da Covid-19?

É obrigação da contratada realizar os exames quando preenchido dois requisitos cumulativos do paciente beneficiário do plano, a saber:

1. Se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de covid-19;

2. Houver indicação médica para realização dos testes. ( Veja que aqui o critério é médico)

O que a Organização Mundial de Saúde -OMS considera como suspeito?

Segundo as suas diretrizes, o indivíduo que apresente os sintomas característicos da doença, como: febre, tosse seca, dificuldades de respirar e/ou falta de ar, bem como tenha feito viagem recente ao exterior, tenha ido em áreas de contaminação local, ou tenha tido contato com pessoas com casos suspeitos ou confirmados.

Ademais, também é suspeito aquele que esteja internado em hospitais com casos confirmados da covid-19, ou apresente quadro relacionado a síndrome respiratória aguda grave (SARG).

Quais os exames atualmente constantes no Rol da ANS para auxiliar no tratamento e diagnóstico da Covid-19?

Com o intento de aumentar a lista de coberturas obrigatórias dos planos de saúde a ANS incluiu, via Resolução Normativa nº 457/2020[2], mais seis exames que auxiliam no diagnóstico da COVID-19, Segundo a RN nº 457/2020, passam a ser de cobertura obrigatória para os beneficiários de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar. os testes de dímero D (dosagem), drocalcitonina (dosagem), pesquisa rápida para influenza A e B e PCR, em tempo real, para os vírus influenza A e B, pesquisa rápida para vírus sincicial respiratório e PCR em tempo real para vírus sincicial respiratório. Que passou a valer desde o dia 29.05.2020.

Como devo proceder em caso de enquadra-me como suspeito e ter em mão a prescrição médica para os exames?

Nessa situação, o beneficiário do plano deve entrar em contato com a sua operadora e verificar os locais de atendimento referente a realização do procedimento para detectar a Covid-19.

Há prazo para a operadora fornecer as informações relativas ao local de realização do exame?

Sim. As informações referentes ao local para realização do exame médico devem ser fornecidas ao beneficiário em até 3 dias úteis, contados a partir da sua solicitação, não podendo a operadora de saúde ultrapassar tal prazo.

Se a operadora recusar a liberação dos exames ou o fizer tardiamente, como devo proceder para garantir o meu direito?

A Negativa de atendimento das operadoras está entre as maiores reclamações de usuários à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)[3]. Há vários relatos de dificuldades em realizar os exames através dos planos de saúde, uma vez que diversas operadoras estão se recusando a custear os procedimentos, descumprindo as determinações da ANS. Agindo assim, estão descumprindo o dever legal de prestar o serviço. Logo, as operadoras de saúde devem custear procedimentos, tratamentos médicos, remédios e materiais que estiverem incluídos no rol de benefícios da ANS, conforme determina a Lei nº 9.656/1998, conhecida como a Lei dos Planos de Saúde.

Desse modo, havendo a negativa de cobertura da realização do exame ou mesmo ultrapassado o prazo de 3 dias úteis após a solicitação, sem que haja resposta, o beneficiário do plano de saúde não só tem o direito, como deve fazer uma reclamação formal a ANS – Agência Nacional de Saúde.

É simples, basta o acessar as diversas plataformas de comunicação, através do portal: www.ans.gov.br ou canal de atendimento Disk ANS pelo 0800 701 9656 e relatar a situação ocorrida.

Destarte, a ANS poderá multar às operadoras de saúde que sejam flagradas em práticas abusivas e reiteradas que impossibilitem os indivíduos a elas vinculados a se valer do direito de realizar exames para a detecção da Covid-19 inclusos no rol de procedimentos obrigatórios.

Ainda assim o beneficiário, na qualidade de consumidor, poderá propor uma ação judicial para cobrar o ressarcimento de possíveis valores desembolsados para custear procedimentos e exames elencados pela ANS como de cobertura obrigatória e pleitear eventuais danos materiais e morais eventualmente sofridos.

Referências:

[1] http://www.planalto.gov.br/CCIVIL_03/Portaria/RES/RES-453-20-MS-ANS.htm

[2] http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-normativa-rnn457-de-28-de-maio-de-2020-259139688

[3] https://www.plural.jor.br/noticias/vizinhanca/planos-de-saúde-devem-cobrir-exameetratamento-para-covid-19/

___ LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm

Kílvia Michela de Castro Silva

Acima de tudo amante da arte de ensinar e aprender. Advogada; Formação em Economia e Direito pela Universidade Regional do Cariri - URCA; Especialista em Docência da Educação Profissional - IFCE; Especialista em Direito Material e Processual do Trabalho e Previdenciário - URCA; Especializanda em Psicopedagogia - FIP;